ศูนย์ศรีพัฒน์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

แบบคำขอและยินยอมเข้าร่วมโครงการจัดส่งยาทางไปรษณีย์

(สำหรับผู้รับบริการที่มีประวัติการรักษาที่ศูนย์ศรีพัฒน์แล้ว เท่านั้น)



เลขที่โรงพยาบาล (HN) *
วัน/เดือน/ปีเกิด *
เลขประจำตัวประชาชน *

แผนกที่ต้องการรับยา (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
อาคารเฉลิมพระเกียรติ (ศูนย์ความเป็นเลิศฯ)
อาคารศรีพัฒน์
อาคารผู้ป่วยนอกศูนย์ศรีพัฒน์

ท่านมีความประสงค์ที่จะรับยาเดิมเป็นระยะเวลาเท่าใด ?


ที่อยู่จัดส่ง  *
เบอร์โทรศัพท์  *


โปรดอ่านเงื่อนไขก่อนยินยอมเข้าร่วมโครงการ

เงื่อนไขว่าด้วยการยินยอมเข้าร่วมโครงการจัดส่งยาให้ผู้ป่วยทางไปรษณีย์
          โครงการจัดส่งยาให้ผู้ป่วยทางไปรษณีย์ได้จัดบริการ เพื่อลดความแออัด ป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ Covid-2019 ซึ่งให้บริการสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ ไม่มีการเปลี่ยนยา ยกเว้น กรณีที่มีการเปลี่ยนยาโดยแพทย์ซึ่งได้แจ้งผู้ป่วยรับทราบเรียบร้อยแล้ว และผู้ป่วยมียาเดิมเหลืออยู่ไม่น้อยกว่า 5 วัน (กรณียาแช่เย็น/ ยาเคมีบำบัด/ ยาน้ำ/ ยาฉีด/ Methadone ไม่สามารถใช้บริการโครงการจัดส่งยาทางไปรษณีย์ได้) โดยข้าพเจ้าได้รับทราบและเข้าใจวัตถุประสงค์รวมทั้งขั้นตอนการดำเนินการแล้ว

           กรณีผู้ป่วยรับยาเดิมในกลุ่มยาเสพติดหรือวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทจำกัดจำนวนการจ่ายต่อการให้บริการจัดส่งยาทางไปรษณีย์ครั้งละไม่เกิน 30 วัน โดยผู้ป่วยจะต้องให้ความยินยอมแก่เจ้าหน้าที่ในการโทรศัพท์ติดตามอาการก่อนและหลังการรับบริการ รวมถึงยินยอมต่อการจัดส่งยากลุ่มดังกล่าวผ่านทางไปรษณีย์ไทย ในรูปแบบไปรษณีย์ด่วนพิเศษ (อ้างอิงตามเอกสารที่ สธ 1003.5/ว6234)

          ข้าพเจ้าได้พิจารณาแล้วและเห็นประโยชน์ที่จะได้รับจากการเข้าร่วมโครงการจัดส่งยาให้ผู้ป่วยทางไปรษณีย์ โดยข้าพเจ้ามีความประสงค์จะเข้าร่วมโครงการฯและยินยอมชำระเงินค่ายาและค่าธรรมเนียมที่เกิดขึ้นจากการใช้บริการ โครงการจัดส่งยาให้ผู้ป่วยทางไปรษณีย์
หมายเหตุ
•    หากท่านมีอาการอื่นๆ ควรมาพบแพทย์เพื่อรับการตรวจรักษา
•    ท่านสามารถตรวจสอบสถานะพัสดุของท่านได้ทางเว็บไซต์ของไปรษณีย์ไทย คือ https://track.thailandpost.co.th/ โดยใช้หมายเลขพัสดุ 13 หลัก (ซึ่งจะไดรับหลังจากที่ รพ.จัดส่งยาเรียบร้อยแล้ว ผ่านทาง SMS )
•    หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการเข้ารับบริการ สามารถโทรศัพท์สอบถามได้จาก
            ‣    Call Center : หมายเลข 0-5393-6900-1 (24 ชั่วโมง)
            อาคารเฉลิมพระเกียรติ (ศูนย์ความเป็นเลิศฯ)
            ‣    ศูนย์โรคหัวใจ ชั้น 9 : หมายเลข 053-934759
            ‣    คลินิกผิวหนัง ชั้น 5 : หมายเลข 053-934733
            ‣    คลินิกตรวจสุขภาพ/อายุรกรรม ชั้น 5 : หมายเลข 053-936700, 053-934552, 053-934733
            ‣    ศูนย์โรคทางเดินอาหารและตับ ชั้น 2 : หมายเลข 053-934766
            อาคารศรีพัฒน์
            ‣    คลินิกกุมารเวช ชั้น 13 : หมายเลข 053-936905
            ‣    คลินิกสูตินารีเวช ชั้น 13 : หมายเลข 0-5393-6830
            อาคารผ้ป่วยนอกศูนย์ศรีพัฒน์
            ‣    คลินิกจักษุ ชั้น 6 : หมายเลข 053-936948
            ‣    คลินิกศัลยกรรม/กระดูกและข้อ/หู คอ จมูก ชั้น 5 : หมายเลข 053-936826
            ‣    คลินิกอายุรกรรม2 ชั้น 3 : หมายเลข 053-936961
            ‣    คลินิกอายุรกรรม1 ชั้น 2 : หมายเลข 053-934434
•    หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับเรื่องยาสามารถสอบถามได้จาก
            ‣    แผนกเภสัชกรรมฯ อาคารผ้ป่วยนอกศูนย์ศรีพัฒน์ : หมายเลข 053-934611, 053-934619